DIBH în Iași: retenția inspiratorie profundă

Sânul stâng stă chiar deasupra inimii. Când iradiem glanda mamară sau peretele toracic de partea stângă, marginea internă a câmpului trece la câțiva milimetri de pericard și de artera coronară descendentă anterioară, una dintre arterele principale ale cordului. În respirație liberă, aceste structuri intră și ies din câmp la fiecare ciclu respirator. DIBH rezolvă problema fără să schimbe doza livrată țintei: iradiem numai în momentul în care toracele este oprit, la volum pulmonar mare, iar fasciculul se întrerupe când expiri.

La un inspir adânc, diafragmul coboară și plămânul stâng se expandează între cutia toracică și cord. Inima este împinsă în jos și spre interior, iar între ea și perete apare un strat de plămân aerat, gros de ordinul centimetrului, care funcționează ca o distanță de siguranță. De multe ori conturul inimii iese complet din câmp. Câștigul se vede pe imaginile de simulare: se compară două seturi CT, unul în respirație liberă și unul în inspir menținut, iar Dr. Cosmin Safta măsoară pe fiecare cât primesc cordul, coronara descendentă anterioară și plămânul. Dacă planul în DIBH aduce un beneficiu real, îl alegem.

Nu orice pacientă are nevoie de retenția respirației. Selecția se face la simulare, pe măsurători, nu din principiu. Situațiile în care propunem cel mai des DIBH:

• 01Cancerul de sân stâng operat conservator, când se iradiază glanda mamară restantă.
• 02Peretele toracic stâng după mastectomie, cu sau fără reconstrucție.
• 03Iradierea ganglionilor mamari interni, care apropie și mai mult câmpul de cord.
• 04Limfoamele mediastinale, mai ales la pacienți tineri, unde protecția inimii contează decenii.
• 05Unele tumori pulmonare, când inspirul menținut reduce mișcarea țintei.
• 06Sânul drept, doar dacă măsurătorile arată un câștig pentru plămân.

Totul începe cu un antrenament scurt, înainte de CT. Îți arătăm cum să inspiri lent, până la un volum confortabil — nu maximal, ci reproductibil — și cum să menții aerul fără să te încordezi. Exersăm de câteva ori și stabilim împreună un prag, de obicei în jur de douăzeci de secunde. Poți exersa și acasă, întinsă pe spate, cu brațele deasupra capului.

La simulare, CT-ul Siemens SOMATOM înregistrează setul de imagini în inspir menținut, în poziția fixată de suportul pentru sân și brațe. Pe acele imagini se conturează volumul de tratat și organele de protejat, iar planul se calculează în Elekta Monaco pentru exact acea geometrie. De aceea reproducerea aceluiași inspir la fiecare ședință nu este un moft, ci condiția ca planul să rămână valabil.

Poziția toracelui este urmărită de sistemul optic C-RAD Catalyst⁺: camerele proiectează pe piele un model de lumină și compară în timp real forma suprafeței cu cea din ziua simulării, fără radiații suplimentare și fără nimic atașat pe corp. Sistemul este legat de accelerator printr-un prag — fasciculul se activează numai când suprafața se află în intervalul stabilit și se oprește singur în momentul în care ieși din el, fie pentru că expiri, fie pentru că te-ai mișcat. Practic, tratamentul nu poate fi livrat în afara poziției corecte, iar tehnicianul te ghidează prin interfon.

O ședință decurge aproape ca oricare alta, doar că îți cere participarea în câteva momente scurte. Te așezi în poziția de la simulare, se aliniază reperele și se face verificarea imagistică, apoi urmează două–patru reprize de iradiere, fiecare precedată de comanda de inspir; între ele respiri liber. Nu doare și nu simți fasciculul. Cele mai multe paciente spun că doar concentrarea pe respirație din primele ședințe este neobișnuită; apoi devine automată. Dacă răcești, tușești sau nu poți ține aerul într-o zi, spui — ajustăm sau reprogramăm ședința.

Beneficiul se măsoară în doza pe care inima nu o mai primește: față de iradierea în respirație liberă, DIBH reduce doza cardiacă cu până la 63%. Scade la fel și doza la artera coronară descendentă anterioară, iar fracțiunea de plămân stâng cuprinsă în câmp este de obicei mai mică. Contează pentru că efectele cardiace ale radioterapiei nu apar imediat, ci după ani sau decenii, iar riscul crește odată cu doza primită de cord. Radioterapia explicată pe înțelesul tău înseamnă și să știi de ce îți cerem, săptămâni la rând, să inspiri adânc.