Radiochirurgie stereotaxică (SRS) în Iași

Radiochirurgia nu este o operație în sensul clasic: nu se taie nimic și craniul nu se deschide. Termenul „chirurgie” a fost păstrat pentru că efectul asupra țesutului-țintă seamănă cu cel al unei intervenții — o doză suficient de mare încât o singură administrare să oprească creșterea leziunii sau să o distrugă. „Stereotaxic” descrie țintirea: leziunea este localizată într-un sistem de coordonate tridimensional, definit față de repere fixe (masca de imobilizare și imaginile CT și RMN suprapuse). Zeci de fascicule sau arcuri intră prin puncte diferite ale capului, fiecare aducând o doză mică; doar la intersecția lor doza devine mare, iar țesutul sănătos străbătut de fiecare fascicul primește puțin.

Radiochirurgia se adresează leziunilor mici și net delimitate pe imagistică, în care o doză mare, dar concentrată, poate fi livrată fără să afecteze structurile din jur. Situațiile în care o recomandăm cel mai des:

• 01Metastazele cerebrale — una sau câteva leziuni de dimensiuni limitate, ca alternativă la iradierea întregului creier sau după operație, pe patul tumoral.
• 02Meningioamele — tumori benigne ale învelișurilor creierului, când nu pot fi operate complet, când reapar sau când poziția lor face operația riscantă.
• 03Schwannoamele vestibulare (neurinoamele de acustic) — tumori benigne ale nervului auditiv, cu scopul de a opri creșterea și de a proteja nervii vecini.
• 04Malformațiile arteriovenoase — ghemuri anormale de vase cerebrale, pe care radiația le închide treptat, pe parcursul a doi–trei ani.
• 05Metastaze vertebrale selecționate — leziuni osoase bine delimitate, tratate cu doză unică atunci când măduva spinării poate fi protejată.

Față de neurochirurgie, SRS nu necesită incizie, anestezie și recuperare postoperatorie și poate ajunge la leziuni profunde sau greu accesibile. Are însă limite: nu oferă țesut pentru diagnosticul histologic, nu decomprimă imediat o leziune mare care apasă pe creier și își face efectul treptat, în săptămâni sau luni — de aceea, la leziunile voluminoase, operația rămâne prima opțiune, iar SRS poate urma pe patul operator. Față de iradierea întregului creier (WBRT), SRS tratează doar leziunile vizibile și cruță restul țesutului cerebral, în special hipocampul, implicat în memorie; pentru un număr limitat de metastaze, ghidurile actuale o preferă tocmai pentru a evita efectele cognitive ale iradierii difuze. Decizia se ia în echipă, cu neurochirurgul și oncologul medical.

Prima etapă este simularea: ți se confecționează o mască termoplastică personalizată, mulată pe față și pe cap, care se fixează la masa CT și apoi la masa de tratament. Masca ține capul nemișcat fără să doară; poți respira și înghiți normal. Cu masca pe față se face un CT în felii subțiri, peste care suprapunem un RMN cerebral recent, cu contrast, pentru că leziunile se văd mult mai bine pe RMN.

Pe imaginile fuzionate, Dr. Cosmin Safta conturează fiecare leziune și structurile critice — trunchiul cerebral, nervii optici, cohleea — iar fizicianul medical construiește planul în Elekta Monaco, cu arcuri multiple din unghiuri diferite. Ședința are loc la câteva zile după simulare: ești așezat cu masca, poziția este verificată imagistic, apoi aparatul livrează arcurile. Totul durează de obicei între 30 și 60 de minute și pleci acasă în aceeași zi.

La SRS, marjele din jurul leziunii sunt de ordinul unui milimetru, iar doza scade abrupt imediat în afara lor, așa că fiecare pas al lanțului trebuie să fie la fel de precis. Masca limitează mișcările capului, fuziunea CT–RMN este verificată anatomic, iar planul este măsurat dozimetric pe accelerator înainte de tratament. În sala de tratament se face un CBCT — o tomografie direct pe masă — suprapus automat peste CT-ul de planificare; abaterile, inclusiv rotațiile mici, sunt corectate de masa robotizată HexaPOD evo, pe șase grade de libertate. Sistemul optic C-RAD Catalyst⁺ poate monitoriza suplimentar poziția pe durata iradierii.

Radiochirurgia este de obicei bine tolerată. În primele zile pot apărea oboseală, o durere de cap ușoară sau, rar, greață — controlate cu medicație simplă și, uneori, cu o cură scurtă de corticosteroizi pentru edemul din jurul leziunii. Căderea părului este localizată și rară, doar dacă leziunea este aproape de scalp; nu devii radioactiv. Efectul tardiv cel mai important este radionecroza — o reacție inflamatorie a țesutului din jurul leziunii tratate, care poate apărea la luni sau ani și seamănă uneori cu o „creștere” pe RMN. De aceea urmărirea se face prin RMN cerebral la intervale regulate, de obicei la 2–3 luni după tratament și apoi periodic, iar imaginile sunt interpretate împreună cu radiologul.

Cei mai buni candidați au un număr limitat de leziuni, fiecare mică (în general sub 3 cm), fără efect de masă important, o stare generală bună și boala sistemică stabilă sau controlabilă. Numărul de leziuni tratabile într-o singură ședință a crescut odată cu tehnologia; contează mai degrabă volumul total iradiat decât cifra în sine. Când leziunea este mai mare sau lipită de o structură sensibilă, doza necesară nu mai poate fi dată dintr-o dată în siguranță; atunci propunem radioterapia stereotaxică fracționată (SRT), în 3–5 ședințe, cu aceeași precizie. La consult analizăm împreună RMN-ul, istoricul bolii și opțiunile.