SRT / SBRT în Iași: radioterapie stereotaxică fracționată

Ceea ce deosebește stereotaxia fracționată de doza unică nu este aparatul, ci ritmul. Împărțind doza în câteva fracții, țesuturile sănătoase din jur au timp să își repare o parte din leziuni între ședințe, în vreme ce ținta primește o doză de câteva ori mai mare decât într-o schemă clasică. Vorbim de doze „ablative”: scopul nu mai este doar încetinirea creșterii, ci distrugerea leziunii.

Schema obișnuită are trei–cinci ședințe, iar în situații selectate poate ajunge la opt sau zece. Ședințele nu sunt zilnice, ci la una–două zile distanță. Fracționarea este alegerea firească atunci când leziunea este mai voluminoasă sau lipită de o structură care nu tolerează o doză unică mare: bronhia principală, esofagul, măduva spinării, intestinul.

Indicația nu ține de organ, ci de forma bolii: o țintă mică, net conturată imagistic, un număr limitat de leziuni și o poziție în care doza mare poate fi izolată de structurile vecine. Tratăm cel mai frecvent:

• 01Plămân — noduli periferici incipienți sau metastaze pulmonare puține, întotdeauna cu simulare 4D-CT.
• 02Ficat — leziuni primare sau secundare, când ficatul sănătos rămas poate fi cruțat suficient.
• 03Pancreas — cazuri selecționate, în completarea tratamentului sistemic, cu limite stricte pentru duoden și stomac.
• 04Prostată — scheme ultrahipofracționate în cinci ședințe, la boala cu risc scăzut sau intermediar.
• 05Coloană vertebrală — metastaze dureroase sau în progresie, tratate cu marje strânse în jurul măduvei.

Boala oligometastatică descrie o situație intermediară: cancerul a depășit organul de origine, dar s-a oprit la câteva leziuni — în general până la trei sau cinci — vizibile complet pe imagistică. În loc să ne bazăm doar pe tratamentul sistemic, adăugăm o intervenție locală pe fiecare focar, cu intenția de a-l elimina și de a păstra mai mult timp linia de tratament în curs. SBRT se potrivește aici: se termină în câteva zile, nu cere internare și poate fi aplicată pe localizări diferite, fără pauze lungi în schema oncologică.

Pentru un nodul pulmonar mic, fără ganglioni prinși, intervenția chirurgicală rămâne referința. Există însă pacienți la care riscul operator este prea mare: funcție respiratorie scăzută, boli cardiace, vârstă înaintată sau refuzul operației. În aceste cazuri, SBRT în trei–cinci ședințe este opțiunea recomandată de ghiduri — fără anestezie generală, fără drenaj toracic și fără convalescență. Înainte de tratament avem nevoie de un PET-CT recent și, dacă este posibil, de confirmare histologică; evaluăm cazul cu chirurgul toracic și cu pneumologul.

Totul începe cu simularea: te așezăm în poziția de tratament, cu accesoriile de imobilizare potrivite regiunii — pernă cu vacuum, suport toracic sau abdominal — și facem un CT în felii subțiri. Pentru leziunile care se mișcă odată cu diafragmul adăugăm o achiziție 4D-CT, care înregistrează întregul ciclu respirator și arată pe unde trece ținta.

Pe imagini, Dr. Cosmin Safta conturează volumul-țintă și fiecare organ critic din apropiere, iar fizicianul medical construiește planul în Elekta Monaco, cu arcuri multiple. Marja rămâne de ordinul milimetrilor, așa că orice sursă de incertitudine trebuie măsurată dinainte. Înaintea primei fracții, planul trece prin controlul de calitate, cu măsurători pe accelerator.

O ședință stereotaxică ține 30–45 de minute, iar cea mai mare parte a timpului se duce pe poziționare și verificări, nu pe iradiere. Te fixăm în sistemul de imobilizare, aliniem reperele cu laserele, apoi facem un CBCT pe masă. Imaginea se compară cu CT-ul de planificare, iar masa robotizată HexaPOD evo corectează abaterile, inclusiv rotațiile; la leziunile mobile, Catalyst⁺ urmărește suprafața corpului.

Fasciculul pornește abia când abaterile rămase sunt sub pragul din protocol, iar la mijlocul ședinței se poate repeta o imagine de control. Iradierea nu se simte; partea cea mai solicitantă este să stai nemișcat. Spune-ne dinainte dacă ai dureri care te împiedică să stai întins — un antalgic luat la timp ajută.

Reacțiile depind de organele vecine țintei și sunt de obicei limitate, pentru că volumul iradiat este mic. Oboseala moderată apare la orice localizare. La plămân pot surveni tuse seacă și, după câteva luni, o inflamație locală tratată medicamentos; la leziunile lipite de peretele toracic, durere costală. La ficat și pancreas — greață, lipsa poftei de mâncare și disconfort abdominal câteva zile. La prostată — urinări mai frecvente și iritație intestinală trecătoare. La coloană, durerea poate crește temporar în primele zile, înainte să se amelioreze. Urmărirea se face clinic și imagistic, la intervale stabilite de la început.